Suositellaan liikettä nivelrikkoon

Jyrki Kettunen, terveystieteiden dosentti, fysioterapeutti, Arcada; jyrki.kettunen@arcada.fi

Hoitosuositusten, kuten fysioterapiasuositusten, tavoitteena on terveydenhuollon menetelmien vaikuttavuuden paraneminen edistämällä tieteelliseen näyttöön perustuvia käytäntöjä. Suosituksilla pyritään myös vähentämään hoitokäytäntöjen vaihtelua. Tämä blogiteksti pohjautuu Polven ja lonkan nivelrikon vuonna 2020 päivitettyyn fysioterapiasuositukseen[1], siitä julkaistuun artikkeliin Fysioterapia-lehdessä (Multanen et al., 2020) sekä kirjoittajan omiin kokemuksiin suositustyöstä.

Hoitosuosituksen teko on periaatteessa helppoa: sovitaan aihe, kootaan ryhmä, pengotaan läpi, mitä aiheesta tiedetään, kirjoitetaan yksissä tuumin suositus ja julkaistaan se. Suosituksen implementointi onkin sitten oma tarinansa. Kokemukseni mukaan puuhaa kuitenkin piisaa alkukiihdytyksen ja maalin välillä. Suomen Fysioterapeuttien koolle kutsumassa polven ja lonkan nivelrikon fysioterapiasuositustyöryhmässä oli mukana sekä kliinisen että tieteellisen puolen asiantuntijoita. Vaikka kyseessä oli päivitys, niin edellisen, vuoden 2013 suosituksen jälkeen oli julkaistu pelkästään terapeuttisesta harjoittelusta lähes 150 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, järjestelmällistä katsausta tai meta-analyysiä. Luettavaa siis piisasi. Seuraamalla suositustyöhön laadittuja ohjeita (kts. esim. https://www.kaypahoito.fi/kaypa-hoito/menetelmat/kasikirja) poimitaan artikkelinipuista keskeiset alkuperäisartikkelit ja katsaukset. Kaikkea ei lueta kannesta kanteen – vain laadukkaimmat julkaisut.

Nivelrikko on yleisin nivelsairaus ja sitä voi esiintyä missä nivelessä tahansa. Alaraajanivelrikon hoitosuosituksen (Polvi- ja lonkkanivelrikko: Käypä hoito -suositus, 2018) mukaan sen vaaratekijät jaetaan systeemisiin ja paikallisiin tekijöihin. Systeemisten vaaratekijöiden, kuten ikääntyminen ja perimä, vaikutuksesta nivelen pintaa peittävä rustokudos saattaa olla alttiimpi paikallisille vaaratekijöille. Paikallisia tekijöitä ovat esimerkiksi nivelvammat, lihavuus, huippu-urheilutasoinen kuormittava liikunta ja työ. Esimerkiksi aiempi polvivamma lisää nivelrikon riskiä noin kolminkertaiseksi (Silverwood et al., 2015). Niistä potilaista, joille oli tehty Helsingissä Sairaala Ortonissa alle 60-vuotiaana polven tekonivelleikkaus ja joilla nivelrikon syyksi oli merkitty aiempi polvivamma, 39 %:lla tuo vamma oli urheilu- tai muu vapaa-ajan tapaturma (Ristolainen et al., 2019). Vapaa-ajan liikunta sinällään ei ole yhteydessä suurentuneeseen riskiin saada polvi- tai lonkkanivelrikko, kunhan vammoilta vältytään.

Osaan nivelrikon vaaratekijöistä voidaan vaikuttaa. Nivelet kaipaavat liikettä ja terveyttä edistävää liikuntaa pitäisikin harrastaa läpi elämän. Otollisin aika sytyttää liikunnan palo, edes pienikin, on lapsuus ja kasvuikä; minkä nuorena oppii, sen vanhana taitaa. Muita suositeltuja keinoja ovat siis niveltapaturmien, ylipainon ja mahdollisuuksien mukaan toistuvan kyykistelyn ja raskaiden taakkojen nostamisen välttäminen töissä (Polvi- ja lonkkanivelrikko: Käypä hoito -suositus, 2018).

Potilaan elämää haittaavat erityisesti polven ja lonkan nivelrikko, jotka sairauden edetessä vaikeuttavat liikkumista ja arjesta selviytymistä. Vaikka nivelrikkoa parantavaa hoitoa ei ole, niin sen oireita voidaan helpottaa ja toimintakykyä ylläpitää ja kohentaa. Nivelrikon hoitotulosta parantaa, jos hoito aloitetaan sairauden varhaisvaiheessa. Nivelrikon hoidon perustan muodostavat konservatiiviset lääkkeettömät hoidot, eikä lääkehoitoa pidä käyttää yksinään eikä edes ensisijaisena nivelrikon hoitomuotona. Leikkaushoitoa harkitaan, jos kipu ja vajaatoiminta eivät ole hallittavissa muuten. (Polvi- ja lonkkanivelrikko: Käypä hoito -suositus, 2018).

Fysioterapian painopiste on vuosien vieriessä siirtynyt ns. passiivisista hoidoista terapeuttiseen harjoitteluun ja liikuntaharjoitteluun, jotka yhdessä painonhallinnan ja omatoimisen kivun hoidon kanssa ovat nivelrikon hoidon perusta. Nykynäytön perusteella voidaan sanoa, että sekä polven että lonkan nivelrikossa terapeuttinen harjoittelu ja liikuntaharjoittelu niin maalla kuin vedessä vähentävät potilaan kipua ja kohentavat toimintakykyä. Fysioterapeutin antama ohjaus ja seuranta tehostavat harjoittelun suotuisia vaikutuksia. Erään laajan yhteenvetoartikkelin (Juhl et al., 2014) mukaan oireet helpottavat parhaiten, jos potilaat keskittyvät vain yhteen harjoitusmuotoon, kuten kestävyys- tai lihasvoimaharjoitteluun, kerrallaan. Kenties useantyyppisten harjoitteiden aloittaminen samanaikaisesti voi olla vaikeaa toteuttaa ja se voi provosoida kipuja (Polvi- ja lonkkanivelrikko: Käypä hoito -suositus, 2018).

Potilaan pitäisi harjoitella kolmesti viikossa vähintään neljän viikon ajan, mutta   harjoitustulosten säilyminen edellyttää terapiajakson jälkeenkin säännöllistä harjoittelua. Varastoon ei voi valitettavasti harjoitella. Harjoittelusta hyötyvät myös ne nivelrikkopotilaat, joilla sairaus on vaikea-asteinen ja kivulias. Kun potilaan nivel on kovin kivulias, parhaiten onnistuu isometrinen harjoittelu, jossa lihasta supistetaan ilman, että nivelessä tapahtuu näkyvää liikettä. Fysikaalisilla hoidoilla, kuten pintalämpöhoidoilla tai TENS-sähkövirtalaitteella, lievitetään kipua. Fysioterapeutti voi neuvoa näiden hoitojen käytön ja potilas toteuttaa hoitoja itsenäisesti. Manuaaliset hoidot (nivelen mobilisointi, pehmytkudoskäsittely ja lihasvenyttely) näyttävät tehoavan paremmin polven (Xu et al., 2017) kuin lonkan nivelrikon oireisiin (Beumer et al., 2016; Sampath et al., 2016).

Joidenkin potilaiden kohdalla päädytään tekonivelleikkaukseen. Erään rekisteritutkimuksen (Konopka et al., 2018) mukaan potilaat, joilla elämänlaatu ennen toimenpidettä oli alhainen, hyötyivät toimenpiteestä muita enemmän. Fysioterapian tavoitteena on ylläpitää ja kohentaa fyysistä toimintakykyä ennen ja jälkeen leikkauksen, vähentää kipua ja pelkoa ennen leikkausta sekä edistää leikkauksen jälkeistä kuntoutumista. Ennen toimenpidettä toteutetusta harjoittelusta saattavat hyötyä ne potilaat, joiden toimintakyky on alentunut ja joiden leikkauksesta palautumisen odotetaan olevan hidasta tai vaikeaa. Jotta harjoittelu ennen leikkausta edistäisi leikkauksesta toipumista, niin harjoitella pitäisi vähintään 6 viikkoa 2–3 kertaa viikossa.

Tekoniveltoimenpiteestä toipuminen on yksilöllistä, mutta leikkaus ja kuntoutus vähentävät potilaan oireita ja kohentavat toimintakykyä. Tekonivelleikkauksen jälkeen potilaalle ohjataan yksilöllinen nousujohteinen liike- ja liikuntaharjoittelu. Vaikka oireiden lievittyminen toimenpiteen seurauksena mahdollistaa potilaiden lisätä fyysistä aktiivisuuttaan, niin näyttö fyysisen aktiivisuuden muutoksesta on ristiriitaista (Arnold et al., 2016; Hanreich et al., 2020). Ne, jotka ovat liikkuneet ennen tekonivelleikkausta, jatkavat liikuntaa myös leikkauksen jälkeen ja usein valitettavasti myös päinvastoin. Lisäksi moni fyysisesti aktiivinen tekonivelpotilas vaihtaa liikuntalajinsa niveltä vähän kuormittavaksi. Tärkeää olisikin tukea ja motivoida niitä potilaita, joiden liikunta-aktiivisuus ennen toimenpidettä on ollut vähäistä, liikkumaan ja ylläpitämään kuntoaan toimenpiteen jälkeen, jotta leikkaushoidon hyöty tulisi käytettyä optimaalisesti hyväksi.

Lopuksi kiitän Hanna Häkkistä (Suomen Fysioterapeutit ry), Juhani Multasta (Jyväskylän yliopisto), Ben Walleria (Jyväskylän yliopisto) ja Mika Ulaskaa (Auron Lahden Fysteam ja Auron Tikkurilan Kuntoasema) leppoisasti sujuneesta yhteistyöstä.

_____

[1] Polven ja lonkan nivelrikon fysioterapiasuositus. Suomen Fysioterapeutit – Finlands Fysioterapeuter ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomen Fysioterapeutit, 2020. https://www.terveysportti.fi/dtk/sfs/avaa?p_artikkeli=sfs00001 (haettu 6.10.2020)

 

Lähteet:

Multanen, J., B. Waller, M. Ulaska, J. Kettunen, and H. Häkkinen. 2020. Polven ja lonkan nivelrikossa korostuu terapeuttinen harjoittelu. Fysioterapia-lehti 66:18-25.

Polvi- ja lonkkanivelrikko. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 07.10.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi.

Silverwood, V., M. Blagojevic-Bucknall, C. Jinks, J.L. Jordan, J. Protheroe, and K.P. Jordan. 2015. Current evidence on risk factors for knee osteoarthritis in older adults: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage 23:507-515.

Ristolainen, L., J.A. Kettunen, L. Montin, A. Harilainen, J. Sandelin, and U.M. Kujala. 2019. Knee arthroplasty until age 60: role of sports and other injuries. Gazz Med Ital – Arch Sci Med 44-50.

Juhl, C., R. Christensen, E.M. Roos, W. Zhang, and H. Lund. 2014. Impact of exercise type and dose on pain and disability in knee osteoarthritis: a systematic review and meta-regression analysis of randomized controlled trials. Arthritis & rheumatology 66:622-636.

Xu, Q., B. Chen, Y. Wang, X. Wang, D. Han, D. Ding, Y. Zheng, Y. Cao, H. Zhan, and Y. Zhou. 2017. The Effectiveness of Manual Therapy for Relieving Pain, Stiffness, and Dysfunction in Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pain Physician 20:229-243.

Beumer, L., J. Wong, S.J. Warden, J.L. Kemp, P. Foster, and K.M. Crossley. 2016. Effects of exercise and manual therapy on pain associated with hip osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. British journal of sports medicine 50:458-463.

Sampath, K.K., R. Mani, T. Miyamori, and S. Tumilty. 2016. The effects of manual therapy or exercise therapy or both in people with hip osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Clinical rehabilitation 30:1141-1155.

Konopka JF, Lee Y-y, Su EP, McLawhorn AS: Quality-Adjusted Life Years After Hip and Knee Arthroplasty: Health-Related Quality of Life After 12,782 Joint Replacements. JBJS Open Access 2018, 3(3):e0007.

Arnold, J.B., J.L. Walters, and K.E. Ferrar. 2016. Does Physical Activity Increase After Total Hip or Knee Arthroplasty for Osteoarthritis? A Systematic Review. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy 46:431-442.

Hanreich, C., L. Martelanz, U. Koller, R. Windhager, and W. Waldstein. 2020. Sport and Physical Activity Following Primary Total Knee Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. The Journal of Arthroplasty 35:2274-2285.e2271.