Röda flaggor – vilka är de screeningverktyg inom fysioterapi som behövs för att vara den första kontakten i vårdkedjan?
Pontus Linder, fysioterapistuderande Arcada, E-mail: pontus.linder
Jyrki Kettunen, ft, docent i hälsovetenskap, Arcada, E-mail: jyrki.kettunen
Joachim Ring ft (hyh), utbildningsansvarig, lektor i fysioterapi, Arcada, E-mail: joachim.ring
Introduktion
Fysioterapeuternas arbetsbild har breddats i takt med att social- och hälsovårdssystemen förändras och tjänsternas tillgänglighet strävas att effektiveras ur en klientcentrerad synvinkel. Denna strävan har fört med sig så kallade direktmottagningar vilket innebär att klienterna kan komma vid behov utan läkarremiss direkt till en fysioterapeuts mottagning. I ett flertal länder är det allt vanligare att fysioterapeuter är den första vårdpersonalen patienten sätts i kontakt med vid uppsökning av vård (Budtz et al. 2021). Speciellt för personer med symtom i stöd- och rörelseorganen har denna typ av direktmottagningsverksamhet varit i bruk redan i över 10 års tid i Finland. (Suomen Fysioterapeutit 2018)
Det har lyfts fram fördelar med detta system, t.ex. avlastning av läkare, minskad sjukfrånvaro, kostnadsbesparingar och en bättre utnyttja av fysioterapeutens expertis på muskuloskeletala besvär (Suomen Fysioterapeutit 2018), men även utmaningar och kritik. Ett av de största argumenten mot denna struktur anses fysioterapeutens bristande förmåga att kunna identifiera svåra sjukdomar som grund till smärta. Denna kritik lyfts fram av såväl allmänläkare som fysioterapeuter själva. (Budtz et al. 2021).
Denna bloggtext syftar till att ge en inblick i det rådande läget kring fysioterapeutiska direktmottagningar och deras implementering samt diskutera screening-verktygens implementering och evidensbaserade precision kring röda flaggor.
Fysioterapeuter och röda flaggor symptom
För identifiering av allvarliga och specifika sjukdomar som kräver ytterligare utredning talar man inom fysioterapeutisk undersökning om så kallade ”röda flaggor symptom”. Som exempel för dessa röda flaggor är nattsmärta, vilovärk, strålningssymptom i nedre extremiteten och blåsdysfunktion. För identifiering av psykosociala riskfaktorer som kräver ytterligare utredning syftar man till s.k. gula flaggor. I praktiken betyder detta att om en fysioterapeut misstänker att patienten har en allvarlig bakomliggande sjukdom eller faktorer som kan förorsaka en risk för planerad vård, remitterar hen patienten för vidare undersökning enligt den överenskommelse man följer på behandlingsplatsen. Dessa indikatorer för vidare undersökning lyfts fram i bl.a. den vidareutbildning för fysioterapeuter som finns för dem som skolas till direktmottagningsfysioterapeuter. (Suomen Fysioterapeutit 2017)
Detta med användning av röda flaggor som verktyg vid undersökning har använts världen över allt sedan amerikanska hälsodepartementet lyfte fram dessa som ett undersöknings-verktyg vid ländryggssmärta (Agency for Health Care Policy and Research 1994).
Olika typs studier har gjorts där man strävat att bl.a. utreda hur flaggorna implementerats under fysioterapiprocessen, i vilken utsträckning fysioterapeuterna använder dem samt vilken dess diagnostiska precisionsförmåga är.
Verhagen et al. (2016) gjorde en litteraturöversikt över hur röda flaggor implementerades vid undersökningar av ländryggssmärta världen över. Till grund låg nationella riktlinjer för användandet av röda flaggor vid screening. De fann att det råder konflikterande och motsägelsefulla rekommendationer kring vilka röda flaggor som används. Många länder rekommenderar användandet av röda flaggor men det råder brist på dokumentation av huruvida de har diagnostisk träffsäkerhet. Vidare i samma studie lyfter man fram att vissa röda flaggor är mer associerade med högre risk för bakomliggande allvarlig patologi, vissa igen inte. Generellt ansågs det i studien att det behövs mer forskning för att kunna ha riktlinjer som baserar sig på tydligare evidens. (Verhagen et al. 2016).
I en studie av George et al (2015), hade man som målsättning att få fram ett standardiserat protokoll som undersökningsverktyg för fysioterapeuter inom ortopedi. Bakgrunden till studien låg i att ett dylikt protokoll saknades, vilket ansågs problematiskt i synnerhet då fysioterapeuten mer och mer är den första i vårdkedjan. Studien ämnade inte undersöka de röda flaggornas diagnostiska effektivitet utan hur fysioterapeuten kunde screena för röda flaggor på ett mer systematiskt sätt. Studien lyfte fram bristen på evidens kring vilka röda flaggor som är mest relevanta och på vilket sätt de ska undersökas. Man ansåg att framtida forskning behövs för att kunna visa hur dessa screeningverktyg kan anpassas till olika patientgrupper och huruvida deras diagnostiska pricksäkerhet är korrekt eller om patienten behöver refereras till en annan expert i vårdkedjan. (George et al. 2015)
I en tysk studie av Bahns et al. (2021) framkom det att endast 19% av de medverkande fysioterapeuterna screenar efter röda flaggor i ländryggssmärta, trots att det finns konsensus och rekommendationer i de nationella riktlinjerna. En av anledningarna ansågs vara att fysioterapeuter i Tyskland inte är implementerade som första kontakt med patient, utan patienterna blir refererade till fysioterapeuter via annan sjukpersonal. En annan anledning tros vara bristen på evidens kring röda flaggor och dispyten kring dess relevans i fysioterapeutens praktik. Fysioterapeuters förmåga att scanna efter röda flaggor ses som en nödvändig kompetens då de är en del av första kontakten med patienterna. (Bahns et al. 2021)
Röda flaggor har länge varit ett ämne för debatt och har blivit ifrågasatt p.g.a. dess omdiskuterade precisionsförmåga, höga nivåer av falsk-positiva resultat och brist på en standardisering och allmänt en brist på den diagnostiska pricksäkerheten hos röda flaggor. (Wong et al. 2016) Många av de röda flaggorna har en bristande evidens-basering. Då 80% av patienter i primärvården uppvisar minst 1 röd flagga, finns även risken att patienter utan anledning kopplas till onödiga undersökningar eller att man väcker oro hos dem för något som inte är av allvarlig grad. (Verhagen et al. 2016)
Specifika röda flaggor och kombinationen av flera röda flaggor kan påvisa en ökad sannolikhet för underliggande svår sjukdom. Ett bortfall av en eller ett par röda flaggor är dock inte associerad med minskad sannolikhet för svår sjukdom. Således bör fysioterapeuter vara alerta när det gäller användandet av röda flaggor som verktyg vid undersökning. (Premkumar et al. 2018)
I Finland har Finlands Fysioterapeuter ry (2017) givit ut en rekommendation gällande direktmottagningsutbildning. Rekommendationens syfte är att klargöra och förenhetliga den tilläggsutbildning som erbjuds förknippad till stöd- och rörelseorgans sjukdomar, gällande dess planering, förverkligande, utvärdering samt transparens. I denna rekommendation lyfter man även fram röda (och gula) flaggor utan att dock närmare ta ställning till utbildningens exakta innehåll. (Suomen Fysioterapeutit 2017)
Karppinen et al. (2020) lyfter fram utifrån sin litteraturöversikt och nationella online undersökning att fysioterapeuternas direktmottagning är fungerande och riskerar inte patientsäkerheten. På basis av hittills gjorda studier inom direktmottagning visar de på en tendens till att patienterna är mer nöjda efter dessa mottagningar och får snabbare behandling. Direktmottagningen minskade även på mottagningsbesöken, behovet av fortsatta undersökningar, till viss mån även kostnaderna och förkortade sjukfrånvarotiden. Karppinen et al lyfter även fram att enligt litteraturen har fysioterapeuternas direktmottagning inte lett till en ökning av onödig användning av fysioterapi tjänster men att det behövs ännu mer forskning gällande dess kostnadseffektivitet. (Karppinen et al. 2020)
Enligt Finlands Fysioterapeuters (2018) utredning är direktmottagning inom fysioterapi nationellt i bred användning, och mest inom primärhälsovården. Enligt kartläggningen har 151 kommuner eller samkommuner i Finland direktmottagning i användning. Tider till direktmottagning erbjuds väldigt brokigt i de olika kommunerna, allt beroende på antalet fysioterapeuter som handhar direktmottagning och behovet av tider. Ställen med endast en fysioterapeut som erbjuder direktmottagning innefattar 1–6 mottagningstider per vecka, när platser med 7 fysioterapeuter kan erbjuda närmare 200 tider per vecka. Ungefär 60% av orterna med direktmottagning erbjuder 1–10 direktmottagningstider per vecka. (Suomen Fysioterapeutit 2018)
I samma utredning lyfte man fram som en utmaning processen gällande bedömning av vårdbehovet. Patienterna styrs fortfarande på ett flertal ställen till läkare eller så styrs felslags patienter till direktmottagningen. Även de yrkespersoner som handhar uppgiften att boka tiderna för patienterna varierar och byts ut vilket försvårar vägledningen. Då fysioterapeuterna som har hand om direktmottagningen även har hand om annan fysioterapi uppstår även en resursbrist. (Suomen Fysioterapeutit 2018)
Slutsatser
Enligt gjorda studier finns det ett flertal potentiella fördelar med direktmottagningar där ett personcentrerat förhållningssätt kan lyftas fram. Snabbare vård, kortare sjukledigheter, minskade kostnader mm. är endast några aspekter i raden av fördelar. Vad som behövs är dock mera systematisk forskning kring bl.a. kostnadseffektiviteten samt även fokus på hur man kan effektivera processerna samt stärka det multiprofessionella samarbetet mellan olika aktörer.
Det är även av vikt att personer som kommer som första i kontakt med patienter med olika sjukdomar och problem har en utbildning och kunskap för att känna igen riskfaktorer för att den vägen styra in patienten på rätt vård. Röda flaggor är säkerligen bra redskap som stöd för diagnostisering, men samtidigt behövs mer forskning kring diagnostisk precision hos röda flaggor för att kunna ge fysioterapeuten ännu bättre verktyg vid utredning av ankomstorsak samt utförandet av en systematisk undersökning för att komma åt att ge rätt vård och behandling. Möjligheten till läkarkonsultation, eller styrning till läkare, vid osäkra fall är en viktig säkerhetsaspekt vid fall som kräver diagnostisering i denna modell för direktmottagningar.
Källor:
Agency for Health Care Policy and Research. Acute low back problems in adults: assessment and treatment, Clin Pract Guidel Quick Ref Guide Clin, 1994 Dec;(14):iii-iv, 1-25.
Bahns, C., Happe, L., Thiel, C., Kopkow, C, 2021, Physical therapy for patients with low back pain in Germany: a survey of current practice, BMC Musculoskelet Disord 22, 563 (2021).
Budtz, C.R., Rønn-Smidt, H., Thomsen, J.N.L., Hansen, R.P., Christiansen, D.H, 2021, Primary care physiotherapists ability to make correct management decisions – is there room for improvement? A mixed method study, BMC Fam Pract 22, 196 (2021).
George, S.Z., Beneciuk, J.M., Bialosky, J.E., Lentz, T.A., Zeppieri, G Jr., Pei, Q., Wu, S.S, 2015, Development of a Review-of-Systems Screening Tool for Orthopaedic Physical Therapists: Results From the Optimal Screening for Prediction of Referral and Outcome (OSPRO) Cohort, J Orthop Sports Phys Ther. 2015 Jul;45(7):512-26.
Karppinen, J., Kangas, H., Paukkunen, M., Remes, J. & Partanen, K, 2020, Fysioterapeutin suoravastaanotto tuki- ja liikuntaelinpotilaiden hoidossa. Työjako ja kokemuksia. Lääkärilehti 5/2020. VSK 75. Tillgänglig: https://www.laakarilehti.fi/tieteessa/alkuperaistutkimukset/fysioterapeutin-suoravastaanotto-tuki-ja-liikuntaelinpotilaiden-hoidossatyonjako-ja-kokemuksia/ (External link)
Premkumar, A., Godfrey, W., Gottschalk, MB., Boden, SD, 2018, Red flags for low Back pain are not always really red: a prospective evaluation of the clinical utility of commonly used screening questions for low Back pain. J Bone Joint Surg Am Vol. 2018;100(5):368–74.
Suomen Fysioterapeutit, 2017, Suositus fysioterapeutin tule-suoravastaanottokoulutuksesta. Tillgänglig: https://www.suomenfysioterapeutit.fi/wp-content/uploads/2018/12/Suoravastaanotto2018.pdf (External link)
Suomen Fysioterapeutit, 2018, Fysioterapeuttien suoravastaanottotoiminnan nykytila Suomessa. Tillgänglig: https://www.suomenfysioterapeutit.fi/wp-content/uploads/2018/02/Suoravastaanottosuositus2017.pdf (External link)
Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C, Koes BW. Red flags presented in current low back pain guidelines: a review. European Spine Journal. 2016 Sep;25(9):2788-802.
Wong, H.K, 2018, Should We Still Use Red Flags in the Diagnosis of Low Back Pain?: Commentary on an article by Ajay Premkumar, MD, MPH, et al.: “Red Flags for Low Back Pain Are Not Always Really Red. A Prospective Evaluation of the Clinical Utility of Commonly Used Screening Questions for Low Back Pain”. J Bone Joint Surg Am. 2018 Mar 7;100(5):e31.
Redaktionsråd
Jyrki Kettunen
Heikki Paakkonen
Åsa Rosengren
Jonas Tana