Etäfysioterapian haasteita – onko niitä?

Thomas Hellstén, tohtoriopiskelija, fysioterapian lehtori, Arcada, thomas.hellsten@arcada.fi
Jyrki Kettunen, terveystieteiden dosentti, fysioterapeutti, Arcada, jyrki.kettunen@arcada.fi

Erilaisten sähköisten terveyspalveluiden tarkoituksena on mm. tukea ihmisiä huolehtimaan terveydestään ja hyvinvoinnistaan sekä mahdollistetaan palveluiden saanti asuinpaikasta riippumatta. Kuntoutuspalveluissa tarve kohentaa palveluiden saatavuutta on johtanut etsimään uusia tapoja toteuttaa kuntoutusta. (Salminen ym. 2016) Etäfysioterapia on yksi mahdollinen tapa tehostaa kuntoutuksen saatavuutta (Capecci ym. 2018). Etäfysioterapiassa, joka on yksi kuntoutusmuoto, fysioterapia toteutetaan tieto- ja viestintätekniikan avulla (Richmond ym. 2017).

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira ohjeistaa, että terveydenhuollon ammattihenkilö arvioi huolellisesti, soveltuuko annettava palvelu etäpalveluna toteutettavaksi (Valvira). Näin esimerkiksi fysioterapeutti punnitsee mm., salliiko kuntoutujan terveys ja sairaudet sekä toimintakyky kuntoutuksen toteuttamisen etäyhteydellä. Käytännössä osa fysioterapiasta, kuten alkututkimus, voidaan toteuttaa kasvokkain ja osa etäyhteyden välityksellä. Tällöin puhutaan etäfysioterapian yhdistelmämallista, joka on tänä päivänä luultavimmin käytetyin etäfysioterapian toteutusmuoto.

Tieteellinen näyttö

Etäfysioterapiaa on perusteltua käyttää kuntoutusmuotona sairauksissa, joissa tieteellinen näyttö tukee esimerkiksi aktiivista liikuntaharjoittelua (Foster ym. 2018; Teo ym. 2019), eikä terapian toteutus välttämättä edellytä toistuvaa kuntoutujan ja fysioterapeutin fyysistä tapaamista. Tällä hetkellä on menossa useita tasokkaita etäfysioterapian vaikuttavuutta selvittäviä tutkimuksia. Tietoa siitä, milloin valita etäfysioterapia, milloin perinteinen fysioterapia tai milloin fysioterapia ei tuo lisähyötyä osana sairauden hoitoa ja kuntoutusta, saadaan hiljalleen lisää[1]. Julkaistujen katsausartikkeleiden (Appleby ym. 2019; van Egmond ym. 2018; Velayati ym. 2020; Wang ym. 2019) mukaan etäfysioterapia voi olla kelpo vaihtoehto perinteiselle fysioterapialle. Varsin usein katsausartikkeleihin ja meta-analyyseihin valikoituneiden alkuperäistutkimuksien puutteet kuitenkin laskevat näytön tasoa ja vaikeuttavat näin johtopäätösten tekoa.

Eräässä tasokkaassa tutkimuksessa (McDermott ym. 2018) verrattiin tavanomaista hoitoa ja etäteknologiaa hyödyntäneen kotiharjoittelun vaikutusta kävelymatkaan alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastaneilla kuntoutujilla. Yhdeksän kuukauden seuranta-aikana kävelymatka piteni kuuden minuutin kävelytestissä hieman enemmän tavanomaista hoitoa saaneilla verrattuna kotona harjoitelleisiin kuntoutujiin (14,4 m. vs. 5,5 m.). Tutkijat pohtivat, että mahdollisesti etäohjaus ei riitä motivoimaan kuntoutujia pidentämään kävelymatkaansa. Lisäksi kuntoutujat käyttivät aktiivisuusmittaria, joka saattoi lisätä kuntoutujien arkiaktiivisuutta, mutta ei tukenut heidän tavoitteellista kävelyharjoitteluaan.

Mitä useampi kokki, sen huonompi soppa ja vertailevissa hoitotutkimuksissa tutkimusasetelman yksinkertaisuus on poikaa. Toteuttamassamme hoitotutkimuksessa (Kettunen ym. 2012) pyrimme vastaamaan kysymykseen, tuoko polvinivelen tähystysleikkaus lisähyötyä kotiharjoittelun ohella polven etuosan pitkäaikaisesta kivusta kärsineillä potilailla. Arvoimme potilaat kahteen ryhmään; toinen ryhmä toteutti kotiharjoittelua 8-viikon ajan ja toiselle ryhmälle tehtiin ensiksi polven tähystysleikkaus ja sen jälkeen he harjoittelivat samalla ohjelmalla 8-viikkoa. Molemmat ryhmät paranivat keskimääräisesti yhtä hyvin. Johtopäätös oli, että polven etuosan pitkäaikaisesta kivusta kärsivillä potilailla leikkaushoitoa on harkittava vasta sen jälkeen, jos konservatiivinen hoito ei ole tuottanut tulosta. Jos halutaan selvittää, onko perinteisen fysioterapian ja etäfysioterapian välillä eroa vaikuttavuudessa tietyn sairauden hoidossa, yksinkertaisinta on verrata sisällöltään ja määrältään samaa fysioterapiaa kahdella eri tavalla toteutettuna. Tällöin voidaan vastata siihen, johtuuko hoitoryhmien mahdollinen ero toteutustavasta. Muita tekijöitä, kuten vaikkapa liikuntaharjoittelun intensiteetin vaikutusta toipumiseen tutkitaan sitten joskus toiste.

Kokemukset etäfysioterapiasta

Terveydenhuollon ammattilaiset ovat tutkimusten mukaan sitä mieltä, että etäfysioterapia kuuluu heidän työnkuvaansa. Etäpalvelu ei korvaa perinteistä kasvotusten tapahtuvaa fysioterapiaa ja onkin tärkeää löytää ne kuntoutujat, joille etäpalvelu sopii. Etäpalvelu voisi soveltua hyvin niille kuntoutujille, joilla on vaikeuksia tulla terapiaan ja siksi terapian järjestäminen on haasteellista. Yleinen kliinikkojen näkemys on, että fysioterapia olisi hyvä aloittaa kasvotusten, jonka jälkeen voidaan siirtyä etäfysioterapiaan. Etäfysioterapiassa ollaan oltu huolissaan siitä, miten voidaan laadukkaasti arvioida ja tulkita kuntoutujien oireita sekä havainnoida kuntoutujan harjoittelua etäteknologian avulla. Onkin varmistettava, että kuntoutuja on oikeassa kohdassa kameran edessä ja että tila on rauhallinen ja turvallinen. (Damhus, Emme & Hansen 2018; Rykkje & Hjorth 2017)

Osa terveydenhuollon ammattilaisista kokee, että kommunikaatio kuva- ja ääniyhteyden välityksellä on haasteellisempaa kuin kasvokkain toteutettaessa. Myös terapeuttisten harjoitteluohjeiden antaminen kuvaruudun välityksellä katsotaan vievän normaalia enemmän aikaa. Osa koki myös, että heidän tulisi saada opastusta ja koulutusta kommunikointiin ja itsensä ilmaisemiseen kuvaruudun välityksellä. Toisaalta osa ammattilaisista koki kommunikoinnin aluksi haastavaksi, mutta kokemuksen myötä kommunikointi muuttui luontevaksi. Ammattilaisten mielestä etäfysioterapia vaatii enemmän luovuutta terapeuttisten harjoitusohjelmien toteutuksessa kuin perinteinen toteutus. (Damhus, Emme & Hansen 2018)

Yhtenä esteenä laadukkaalle etäfysioterapialle koettiin olevan terapian toteuttaminen kuntoutujan kotona, koska kuntoutujalla ei ole käytössään vastaavia terapiaharjoitusvälineitä, joita käytetään klinikoilla. Toisaalta osa terapeuteista oli sitä mieltä, että he voivat tästä huolimatta toteuttaa tehokasta harjoittelua, joskin se vaatii luovuutta, kuten aikaisemmin mainittiin. (Damhus, Emme & Hansen 2018) Terapeuttisen harjoittelun tehostamiseksi on kehitetty älypuhelinsovellutuksia sekä peliteknologiaa (Inskip ym. 2017), joilla etäfysioterapia jakson aikainen harjoittelu tapahtuu kuin itsestään.

Etäfysioterapian haittana voi myös olla se, että kuntoutuja ei kerro vaivoistaan tai muista arkaluontoisista asioista, jos terapian aikana on muita ihmisiä, kuten perheenjäseniä tai klinikan muita terapeutteja läsnä (Funderskov ym. 2019). Tämän vuoksi etäfysioterapiassa on huomioitava myös toteutusympäristö, jotta taataan oikeus kuntoutujan yksityisyyteen.

Etäteknologialaitteiden on oltava käyttäjäystävällisiä. Tämä on koettu yhdeksi tärkeimmistä tekijöistä etäfysioterapian ja laajemmin etäkuntoutuksen tuloksellisuudelle. Osa ammattilaisista kokee laitteiden käytön haasteelliseksi, mutta opastuksella sekä koulutuksella näitä haasteita voidaan helpottaa. (Inskip ym. 2017; Rykkje & Hjorth 2017) Huomiota on kiinnitettävä myös tietoliikenneyhteyden riittävään nopeuteen, jotta kuva- ja ääniyhteys eivät katkeile ja häiritse terapian toteutusta. Tähän voi vaikuttaa usein niinkin yksinkertaisella asialla kuin etäfysioterapianvälineistön sijoittelulla klinikassa. Toimiva etäfysioterapiateknologia lisää kuntoutujan turvallisuuden tunnetta. (Rykkje & Hjorth 2017) Terveydenhuollon ammattilaisten mielestä heidän tehtävänsä ei ole ratkoa etäfysioterapian aikaisia teknisiä ongelmia, ja toimiva tekninen tuki onkin tärkeä elementti etäfysioterapiassa. (Damhus, Emme & Hansen 2018). Kaiken kaikkiaan ammattilaiset kokivat, että etäfysioterapia antaa uudenlaisen mahdollisuuden kommunikoida kuntoutujien kanssa ja että etäfysioterapia todennäköisesti lisää kuntoutujien vastuuta kuntoutumisestaan, kun kuntoutus integroituu heidän arkielämäänsä kotona (Inskip ym. 2017).

Työelämä muuttuu

Digitalisaatio muuttaa työelämän piirteitä ja terveysteknologia implementoituu yhä tiiviimmin sosiaali- ja terveysalan kliiniseen työhön. Tarvitaan kriittistä näkemystä ja näyttöä siitä, miten uudet innovaatiot ja terveysteknologia voidaan tuoda terveysalalle vastaamaan yhteiskunnan haasteisiin, kuten ikääntymiseen ja tasa-arvoiseen palveluiden saantiin. Tieteellinen tutkimus ohjaa toimintaamme sosiaali- ja terveysalalla, tukee päätöksentekoa ja edesauttaa tuottamaan laadukasta palvelua.

Etäkuntoutuksen kehittämistyö käynnistyi Arcadassa osana opetus- ja kulttuuriministeriön rahoittamaa SotePeda 24/7-hanketta. Kehittämistyö jatkuu em. hankkeen päättymisen jälkeenkin yhteistyössä Helsingin yliopiston kanssa. Lisätietoa tästä jatkohankkeesta antavat kirjoittajat.

_____________
[1] https://pedro.org.au/english/learn/pedro-statistics/ (haettu 1.12.2020)

 

Lähteet:

Appleby, E., Gill, S.T., Hayes, L.K., Walker, T.L., Walsh, M. & Kumar, S. 2019, Effectiveness of telerehabilitation in the management of adults with stroke: A systematic review, PloS one, 14(11), s. e0225150. DOI 10.1371/journal.pone.0225150.

Capecci, M., Ceravolo, M.G., Ferracuti, F., Iarlori, S., Kyrki, V., Monteriù, A., Romeo, L. & Verdini, F. 2018, A Hidden Semi-Markov Model based approach for rehabilitation exercise assessment, Journal of Biomedical Informatics 78, s. 1-11. DOI 10.1016/j.jbi.2017.12.012.

Damhus, C.S., Emme, C. & Hansen, H. 2018, Barriers and enablers of COPD telerehabilitation – a frontline staff perspective, International journal of chronic obstructive pulmonary disease 13, s. 2473-2482. DOI 10.2147/copd.s167501.

Dennett, R., Coulter, E., Paul, L. & Freeman, J. 2020, A qualitative exploration of the participants’ experience of a web-based physiotherapy program for people with multiple sclerosis: Does it impact on the ability to increase and sustain engagement in physical activity? Disability and rehabilitation, 42(21), s. 3007-3014. DOI 10.1080/09638288.2019.1582717

Foster, N.E., Anema, J.R., Cherkin, D., Chou, R., Cohen, S.P., Gross, D.P., Ferreira, P.H., Fritz, J.M., Koes, B.W., Peul, W., Turner, J.A., Maher, C.G., Buchbinder, R., Hartvigsen, J., Underwood, M., van Tulder, M., Cohen, S.P., Menezes Costa, L., Croft, P., Ferreira, M., Genevay, S., Hancock, M.J., Hoy, D., Karppinen, J., Kongsted, A., Louw, Q., Öberg, B., Peul, W.C., Pransky, G., Schoene, M., Sieper, J., Smeets, R.J. & Woolf, A. 2018, Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions, The Lancet, 391(10137), s. 2368-2383. DOI 10.1016/s0140-6736(18)30489-6.

Funderskov, K.F., Boe Danbjørg, D., Jess, M., Munk, L., Olsen Zwisler, A. & Dieperink, K.B. 2019, Telemedicine in specialised palliative care: Healthcare professionals’ and their perspectives on video consultations—A qualitative study, Journal of Clinical Nursing 28(21-22), s. 3966-3976. DOI 10.1111/jocn.15004.

Hunting, G., Shahid, N., Sahakyan, Y., Fan, I., Moneypenny, C.R., Stanimirovic, A., North, T., Petrosyan, Y., Krahn, M.D. & Rac, V.E. 2015, A multi-level qualitative analysis of Telehomecare in Ontario: challenges and opportunities, BMC health services research 15(1), s. 544. DOI 10.1186/s12913-015-1196-2.

Inskip, J.A., Lauscher, H.N., Li, L.C., Dumont, G.A., Garde, A., Ho, K., Hoens, A.M., Road, J.D., Ryerson, C.J. & Camp, P.G. 2017, Patient and health care professional perspectives on using telehealth to deliver pulmonary rehabilitation, Chronic respiratory disease 15(1), s. 71-80. DOI 10.1177/1479972317709643.

Kettunen, J.A., Harilainen, A., Sandelin, J., Schlenzka, D., Hietaniemi, K., Seitsalo, S., Malmivaara, A. & Kujala, U.M. 2012, Knee arthroscopy and exercise versus exercise only for chronic patellofemoral pain syndrome: 5-year follow-up, British journal of sports medicine 46(4), s. 243-246. DOI 10.1136/bjsm.2010.079020.

Lawford, B.J., Delany, C., Bennell, K.L. & Hinman, R.S. 2018, “I was really sceptical…But it worked really well”: a qualitative study of patient perceptions of telephone-delivered exercise therapy by physiotherapists for people with knee osteoarthritis, Osteoarthritis and cartilage 26(6), s. 741-750. DOI 10.1016/j.joca.2018.02.909.

Malmivaara, A. 2013, Real-effectiveness medicine-pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients, Annals of medicine (Helsinki) 45(2), s. 103-106. DOI 10.3109/07853890.2011.653394.

McDermott, M.M., Spring, B., Berger, J.S., Treat-Jacobson, D., Conte, M.S., Creager, M.A., Criqui, M.H., Ferrucci, L., Gornik, H.L., Guralnik, J.M., Hahn, E.A., Henke, P., Kibbe, M.R., Kohlman-Trigoboff, D., Li, L., Lloyd-Jones, D., McCarthy, W., Polonsky, T.S., Skelly, C., Tian, L., Zhao, L., Zhang, D. & Rejeski, W.J. 2018, Effect of a Home-Based Exercise Intervention of Wearable Technology and Telephone Coaching on Walking Performance in Peripheral Artery Disease: The HONOR Randomized Clinical Trial, The Journal of the American Medical Association, 319(16), s. 1665-1676. DOI 10.1001/jama.2018.3275.

Physiotherapy Evidence Database (PEDro) 2020, Statistics. Saatavilla: https://pedro.org.au/english/learn/pedro-statistics/.

Richmond, T., Peterson, C., Cason, J., Billings, M., Terrell, E.A., Lee, A.C.W., Towey, M., Parmanto, B., Saptono, A., Cohn, E.R. & Brennan, D. 2017, American Telemedicine Association’s Principles for Delivering Telerehabilitation Services, International journal of telerehabilitation, 9(2), s. 63-68. DOI 10.5195/ijt.2017.6232.

Rykkje, L. & Hjorth, G.H.B. 2017, “Safety at Home”: Experiences From Testing of Video Communication Between Patients and Home Health Care Personnel, SAGE open, 7(4), s. 215824401774490. DOI 10.1177/2158244017744900.

Salminen Anna-Liisa, Hiekkala Sinikka ja Stenberg Jan-Henry (toim.) 2016, Etäkuntoutus, Juvenes Print, Tampere.

Teo, P.L., Hinman, R.S., Egerton, T., Dziedzic, K.S. & Bennell, K.L. 2019, Identifying and Prioritizing Clinical Guideline Recommendations Most Relevant to Physical Therapy Practice for Hip and/or Knee Osteoarthritis, The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 49(7), s. 501-512. DOI 10.2519/jospt.2019.8676.

Valvira, Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto 2020, Potilaille annettavat terveydenhuollon etäpalvelut. Saatavilla: https://www.valvira.fi/terveydenhuolto/yksityisen_terveydenhuollon_luvat/potilaille-annettavat-terveydenhuollon-etapalvelut.

van Egmond, M.A., van der Schaaf, M., Vredeveld, T., Vollenbroek-Hutten, M., van Berge Henegouwen, M. I, Klinkenbijl, J.H.G. & Engelbert, R.H.H. 2018, Effectiveness of physiotherapy with telerehabilitation in surgical patients: a systematic review and meta-analysis, Physiotherapy, 104(3), s. 277-298. DOI 10.1016/j.physio.2018.04.004.

Velayati, F., Ayatollahi, H. & Hemmat, M. 2020, A Systematic Review of the Effectiveness of Telerehabilitation Interventions for Therapeutic Purposes in the Elderly, Methods of information in medicine, 59(2-03), s. 104-109. DOI 10.1055/s-0040-1713398 [doi].

Wang, X., Hunter, D.J., Vesentini, G., Pozzobon, D. & Ferreira, M.L. 2019, Technology-assisted rehabilitation following total knee or hip replacement for people with osteoarthritis: a systematic review and meta analysis, Osteoarthritis and cartilage, 27, s. S443. DOI 10.1016/j.joca.2019.02.474.