Alaselän akuutin ja kroonisen kivun hoitaminen fysioterapiassa

11.05.2022 ,

Tuki- ja liikuntaelinsairauksien vuosittaiset kokonaiskustannukset on arvioitu olevan Suomelle 3-4 miljardia euroa, kun huomioidaan sekä suorat että epäsuorat kustannukset. Vuonna 2019 korvattiin sairauspäivärahoja noin 255 miljoonan euron edestä. (TULE-kustannukset: Suomen Tuki- ja liikuntaelinliitto ry, 2021) Iso osa sairauspoissaoloista ja työkyvyttömyyseläkkeistä johtuvat selän sairauksista. Selkäkipu voi liittyä fyysisesti kuormittavaan työhön, johon saattaa liittyä hankalia vartalon asentoja tai raskaita nostoja. Myös elämäntavoilla on merkitystä. Tupakointi, lihavuus ja liikkumattomuus voivat stressin ohella lisätä selkäkipuja. (Selkäkipu: Duodecim, 2022) Tässä tekstissä keskitytään akuutin tai kroonisen alaselkäkivun konservatiiviseen hoitoon fysioterapeuttisin keinoin. Terapeuttisen harjoittelun on todettu ehkäisevän kivun uusiutumista kipujaksoa seuraavana vuonna (Alaselkäkipu: Käypä Hoito, 2017).

Kipu

Kipu voidaan luokitella sen keston mukaan niin, että akuutti kipu on kestänyt alle kuusi viikkoa, subakuutti yli kuusi mutta alle 12 viikkoa ja kroonisella kivulla tarkoitetaan vähintään kolme kuukautta jatkunutta kipua. Krooninen kipu yhdistyy usein alentuneeseen työ- ja toimintakykyyn.

Lääkkeetön kivunhoito on kivunhoidon perusta. Kivunhoidon kulmakiviä ovat äkillisen kivun hoito ja kivun kroonistumisen estäminen. Akuuttivaiheessa lääkehoitona voi kuitenkin käyttää parasetamolia. Kivun kroonistuessa kipulääke katsotaan kivun voimakkuuden mukaan ja käytettäväksi jaksoittain. (Kipu: Käypä Hoito-suositus, 2017, 2021).

Kivun hoidon tulisi olla moniammatillista kivun kroonistumisen estämiseksi. Hoito ja kuntoutus suunnitellaan yhdessä potilaan kanssa ja se perustuu huolelliseen arvioon potilaan kokonaistilanteesta. Kroonistunutta kipua ei välttämättä pystytä täysin poistamaan, mutta tavoitteena on kuitenkin kivun helpottaminen sekä toimintakyvyn ja elämänlaadun ylläpito ja paraneminen. Myös potilaan motivaatio, uskomukset kivusta ja oma aktiivisuus ovat isossa roolissa. (Kipu: Käypä Hoito-suositus, 2017).

Alaselkäkipupotilaan omilla odotuksilla toipumisesta voi olla suuri merkitys ja ne tulisi ottaa huomioon potilasta hoidettaessa (Hayden et al. 2019). Yhtenä hoidon tavoitteena on opettaa potilaalle keinoja kivun hallintaan. Tämän on havaittu vähentävän kipua ja kohentavan toimintakykyä. (George et al. 2021). Kipupotilasta kannustetaan olemaan aktiivinen, välttämään asioiden liiallista murehtimista ja häntä neuvotaan, kuinka kivun uusiutumista voi ehkäistä. Tietoa kivusta ja sen hoidosta annetaan jo akuutissa vaiheessa, koska potilaiden on huomattu hyötyvän tiedosta enemmän akuutin kuin kroonisen kivun vaiheessa. Vähintään kahden tunnin henkilökohtaisella neuvonnalla on joissakin tapauksissa osoitettu olevan parempi vaikutus kuin yleisluontoisella opastuksella. (Engers et al. 2008). Erään katsausartikkelin mukaan moniammatillinen biopsykososiaalinen hoito saattaa olla hieman vaikuttavampaa kuin muu hoito kroonista alaselkäkipua sairastavilla potilailla (Kamper et al. 2015).

Tyypillisiä fysioterapiamenetelmiä ovat terveyttä ja toimintakykyä edistävä ohjaus ja neuvonta, terapeuttinen harjoittelu, manuaalinen terapia sekä apuvälinepalvelut. Terapeuttisessa harjoittelussa huomioidaan potilaan yksilölliset tarpeet, lähtökohdat, mieltymykset ja tavoitteet. Kipupotilaan harjoittelussa pyritään vähentämään kipua ja vältetään kivun yhdistymistä harjoitteluun. (Booth et al. 2017). Tehokkaat harjoitusohjelmat sisältävät tietoa kivusta, sen haltuunotosta ja keinoja kipukierteestä pois pääsemiseen. Terapeuttisen harjoittelun ohessa tulisi etenkin kroonisesta kivusta kärsivää potilasta tukea tarvittaessa muuttamaan kipukäyttäytymistään ja tukea hänen kognitiivisia taitojaan. Harjoittelun tulisi olla yksilöllistä, säännöllistä ja jatkuvaa. (Borisovskaya et al. 2020).

Akuutin alaselkäkivun fysioterapia

Käypä Hoito-suosituksen mukaan akuuttivaiheessa tulisi välttää vuodelepoa, pysyä arkisten askareiden parissa ja liikkua kivun sallimissa rajoissa. Potilaalle tähdennetään ilman neurologisia puutosoireita esiintyvän alaselkä- tai iskiaskivun hyvää paranemistaipumusta. Fysikaalisista hoidoista lämpöhoidoilla voi yrittää lieventää akuuttia kipua ja parantaa toimintakykyä. (Alaselkäkipu: Käypä Hoito-suositus, 2015). Vakiintuneen käytännön mukaan akuutista alaselkävaivasta kärsivä potilas voi harrastaa kevyttä liikuntaa, esimerkiksi kävelyä, kivun sallimissa rajoissa. Fyysinen harjoittelu ei sen sijaan nopeuta akuutin alaselkäkivun paranemista.

Amerikkalaisessa (APTA, American Physical Therapy Association) vuonna 2021 julkaistussa alaselkäkivun hoitosuosituksessa näyttäisi korostuvan akuutin selkäkivun ”aktiivinen” konservatiivinen hoito. Amerikkalaiset suosittavat terapeuttista harjoittelua, joka sisältää selkälihasten aktivointia. Tieteellinen näyttö tästä on kuitenkin vähäistä. APTA:n suositus on vastaava myös alaselkävaivassa, johon liittyy alaraajaan heijastuvaa kipua. (George et al. 2021). Lisäksi paikallisena hoitona amerikkalaiset suosittavat mobilisointia, ohjausta ja neuvontaa. (George et al.2021). Hieronta voi helpottaa potilaan oireita alaselkäkivun akuutissa vaiheessa (George et al. 2021). Osin amerikkalaisen hoitosuosituksen aktiivisen fysioterapian korostaminen akuutin selkäkivun hoitona selittynee suosituksen julkaisijalla. Varsin tuore laadukas katsausartikkeli ((Karlsson et al. 2020)) toteaa, että terapeuttisen harjoittelun kliinisesti merkittävä vaikutus akuutin selkäkivun hoitona on joko vähäinen tai olematon muihin hoitoihin verrattuna.

Selkäkivun pitkittyessä terapeuttinen harjoittelu vähentää oireita ja siten myös sairauspoissaoloja. Lisäksi syytä on tarkistaa esimerkiksi työkuormitus ja -ergonomia. Kuten akuuttivaiheessa, voi lämpöhoitoa edelleen jatkaa subakuutissa vaiheessa. Lisäksi hieronta yhdistettynä terapeuttiseen harjoitteluun voi olla kipua lievittävää. (Alaselkäkipu: Käypä Hoito-suositus, 2015).

Kroonisen alaselkäkivun fysioterapia

Hoitosuosituksen mukaan nousujohteinen harjoittelu vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä kivun kroonistuessa. Liike- ja liikuntahoito lievittää jonkin verran kipua. Selkähieronta ja sähkökipuhoito, kuten TENS (transkutaaninen neurostimulaatio) saattavat hieman lieventää kroonista alaselkäkipua. Myös akupunktiolla on todettu olevan hieman kipua lievittäviä ominaisuuksia ainakin hetkellisesti. Kivun kroonistuessa moniammatillisen hoidon merkitys korostuu. Mukaan hoitoon tulisi ottaa myös esimerkiksi psykologista kuntoutusta – kognitiivisbehavioraalisen hoidon on todettu auttavan kivunhallintamenetelmien oppimisessa. Biopsykososiaalinen kuntoutus huomioi työhön osallistumisen selkäkipuisena. Fyysinen harjoittelu ja työergonomian parantaminen tukevat työssä selviämistä. Tavoitteena on parantaa toimintakykyä ja elämänlaatua sekä vähentää kipua. (Alaselkäkipu: Käypä Hoito-suositus, 2015).

APTA:n (kts. yllä) mukaan krooniseen alaselkäkivun hoitoon suositellaan laajasti fyysistä harjoittelua kivun vähentämiseksi ja toiminnallisuuden parantamiseksi. Yhdenkään harjoittelumuodon ei kuitenkaan ole osoitettu olevan toista parempi. Harjoittelu voi olla esimerkiksi keskivartalon lihasten vahvistamista, rauhallista liikuntaa, kuten joogaa tai Pilatesta, aerobista harjoittelua tai vesiliikuntaa. Vahvaa tieteellistä näyttöä on siitä, että sairauden kroonisessa vaiheessa kipu lievittyy fyysisellä harjoittelulla, ns. alaselän liikekontrolliharjoituksilla ja mobilisoinnilla. (George et al. 2021). Näin ollen kroonista alaselkäkipua hoidetaan aktiivisesti, ei passiivisesti.

Yhteenveto

Fysioterapia on tärkeä osa moniammatillista alaselkäkivun hoitoa. Terapeuttisen harjoittelun on todettu ehkäisevän kivun uusiutumista ja parantavan elämänlaatua. Fysioterapia ei luonnollisesti tarjoa yhtä ainoaa ratkaisua, vaan alaselkäkivun hoidon tulisi aina olla yksilöllistä. Fysioterapialla on selkeä rooli alaselkävaivan hoitona, mutta usein potilaan hoidon on oltava monialaista ja moniammatillista kivun kroonistumisen estämiseksi. Yhteiskunnan näkökulmasta tehokas hoito vähentää sairauspoissaoloista ja työkyvyttömyyseläkkeistä aiheutuvia kuluja.

Potilaalle tärkeää on pysyä luontevasti liikkeellä ja puuhastella arkisia askareita. Lisäksi potilasta tulisi viipymättä opastaa itsenäiseen kivun hallintaan ja pohtimaan käsitystään kivusta. Fyysinen harjoittelu on sallittua ja suositeltavaa kivun sallimissa rajoissa.

Kroonisen alaselkäkivun hoidossa korostuvat yleinen fyysinen harjoittelu ja alaselän liikekontrolliharjoittelu. Harjoittelu voi olla lihasvoima ja -kestävyysharjoittelua, keskivartalon harjoitteita, aerobista tai vedessä tapahtuvaa harjoittelua. Potilasta ohjataan ja neuvotaan, kuinka kipua voi hoitaa.

Fyysinen aktiivisuus sopii käytännössä kaikille alaselkäkivusta kärsiville potilaille, kunhan huomioidaan potilaan nykytila, mieltymykset ja tavoitteet. Harjoittelun voi aloittaa tunnustellen kivun sallimissa rajoissa edeten ajansaatossa hiljalleen nousujohteisesti tasolle, joka tuntuu omalta. Käytännössä mikä tahansa harjoittelumuoto voittaa liikkumattomuuden ja parantaa kivunhallintaa. Ohjeita ja apua harjoittelun annosteluun saa fysioterapeutilta tai muulta selkävaivojen hoidon ammattilaiselta.

Kirjoittajat:
Laura Ruotanen, fysioterapiaopiskelija Arcada
Jyrki Kettunen, terveystieteiden dosentti, fysioterapeutti, Arcada
Joachim Ring, ft (YAMK), tutkintovastaava, fysioterapian lehtori, Arcada